各種様式

患者様の参加同意・参加撤回に関する様式について

様式1

はち丸ネットワーク参加同意書(新規用)

患者様の新規登録用の様式の見本です。
お手数ですが、様式1は名古屋市はち丸在宅支援センターへお取り寄せください。

申請手順はこちら

様式1別紙

情報共有ページの作成に係る連携グループ作成申請書

本書を様式1と併せて名古屋市はち丸在宅支援センターへご提出いただくと、患者様の情報共有ページ作成時に、名古屋市はち丸在宅⽀援センターにて関係多職種をメンバーとして追加いたします
対象患者への支援として、はち丸ネットワークで情報共有することに事前に合意した施設・担当者のみご記入ください。

様式2

はち丸ネットワーク参加同意書(追加・変更用)

令和5年2月15日以前にご登録いただいた患者様に対する追加同意用の様式です。申請手順はこちら

様式2別紙

はち丸ネットワーク 参加同意書(追加同意・変更用) 登録説明書

様式2に基づき患者様より追加同意をいただく際の説明書です。

様式3

はち丸ネットワーク参加撤回届

患者様がはち丸ネットワークの登録を撤回する際の様式です。申請手順はこちら

グループチャット作成・削除に関する書類について

様式4

はち丸ネットワーク グループチャット作成申請書

グループチャット作成申請用の様式です。申請手順はこちら

様式5

はち丸ネットワーク グループチャット削除申請書

グループチャット削除申請用の様式です。申請手順はこちら