施設登録申請
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この申請を行うとともに所在区の在宅医療・介護連携支援センターに「誓約書」をご提出ください。

施設情報
正式施設名*
正式施設名カナ*
施設名（略称）*


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都道府県*
市区町村*
町域（大字）*
番地*
建物名等
施設電話番号*


※半角数字 ハイフンを含めて入力
施設属性*
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県コード 区分 医療機関等コード
※不明の場合はチェックをつけてください
施設管理者情報
担当者名 姓*
担当者名 名*
担当者名 セイ*
担当者名 メイ*
資格属性*
職種属性*
メールアドレス*
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 ※使用できる記号は -=^~|[]{}/?!"#$%&()+*:,._@ です。

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※英数記号を最低１つずつ使用し組み合わせて作成すること
 ※使用できる記号は -=^~|[]{}/?!"#$%&()<>+*:,._@ です。

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医籍登録番号 *


※医師の場合必須

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