> この申請を行うとともに所在区のはち丸在宅支援センターに「誓約書」をご提出ください。
※15文字以内で入力
(半角数字 ハイフンを含めて入力)
※半角数字 ハイフンを含めて入力
※10桁以上の半角英数字記号にて入力 ※使用できる記号は -=^~|[]{}/?!"#$%&()+*:,._@ です。
※8桁以上の英数字にて入力 ※英数記号を最低1つずつ使用し組み合わせて作成すること ※使用できる記号は -=^~|[]{}/?!"#$%&()<>+*:,._@ です。
※医師の場合必須
※ユーザ名(ログインID)/パスワードは、はち丸ネットワークのログインに使用します。 ※*印入力枠は必須で入力いただく項目になります。