各種様式
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患者様の参加同意・参加撤回に関する様式について
様式1
はち丸ネットワーク参加同意書（新規用） (PDF: 307KB)
患者様の新規登録用の様式です。
（ご利用のブラウザや設定により直接入力ができない場合がありますので、その際はダウンロードにてご利用ください）
パンフレットに沿ってはち丸ネットワークの趣旨をご説明いただき、同意を取得してください。
また、必要に応じて救急隊によるはち丸ネットワークの活用案内チラシもご活用ください。
患者様、参加施設様にて記載後、名古屋市はち丸在宅支援センターへご提出ください。
（FAX送信可 番号：052-971-0875）
初めてご提出、一度に30枚以上ご提出の際は、事前にご連絡をお願いします。
※はち丸ネットワーク未登録の事業所は、患者同意取得前にこちらから施設申請をお願いします。
様式1（一部英語版）
【英語版】はち丸ネットワーク参加同意書（新規用） (PDF: 314KB)
説明文および患者様本人、代理人の署名部分に一部英語表記を加えた患者様向け新規登録用の様式です。
署名部分以外の項目は、同意を取得された方で代筆をお願いいたします。
同意取得の際は【英語版】同意説明書を必要に応じてご利用の上、はち丸ネットワークの趣旨をご説明ください。
様式1別紙
情報共有ページの作成に係る連携グループ作成申請書 (PDF: 1,030KB)
患者様の情報共有ページ作成と同時にメンバーとして登録したい施設内スタッフ・関係多職種がある際に、事前に情報共有について同意を得た上で同意書と合わせてご提出いただく様式です（ページ作成後に施設管理者ご自身で招待する際は提出不要です）。
チャットページ作成後の招待/編集について