様式1

はち丸ネットワーク参加同意書（新規用）

患者様の新規登録用の様式です。
（ご利用のブラウザや設定により直接入力ができない場合がありますので、その際はダウンロードにてご利用ください）
患者様、参加施設様にて記載後、名古屋市はち丸在宅支援センターへご提出ください。
（FAX送信可　番号：052-971-0875）
初めてご提出、一度に30枚以上ご提出の際は、事前にご連絡をお願いします。
※はち丸ネットワーク未登録の事業所は、患者同意取得前にこちらから施設申請をお願いします。
パンフレット はこちら

様式1別紙

情報共有ページの作成に係る連携グループ作成申請書

患者様の情報共有ページ作成と同時にメンバーとして登録したい施設内スタッフ・関係多職種がある際に、事前に情報共有について同意を得た上で同意書と合わせてご提出いただく様式です（ページ作成後に施設管理者ご自身で招待する際は提出不要です）。
チャットページ作成後の招待/編集について

様式2

はち丸ネットワーク患者情報　変更届

保険情報や住所変更等、患者様の情報を追加・変更する際の様式です。

様式3（追加同意用）

はち丸ネットワーク参加同意書（追加同意用）

令和5年2月15日以前にご登録いただいた患者様に、追加同意をいただく際の様式です。
説明書はこちら

様式4

はち丸ネットワーク参加撤回届

患者様がはち丸ネットワークの登録を撤回する際の様式です。
参加撤回の手続きについて

様式5

はち丸ネットワーク　グループチャット作成申請書

グループチャット作成申請用の様式です。申請手順はこちら

様式6

はち丸ネットワーク　グループチャット削除申請書

グループチャット削除申請用の様式です。申請手順はこちら